| 姓 名 | 学号 | 毕业 | ||||||||||
| | ||||||||||||
| 入中学后 实际住址 | 证件名称（复印件粘贴背面） | |||||||||||
| 家长姓名 | 联系电话 | |||||||||||
| 申请跨区（片）调拨原因 | 家长签字： | |||||||||||
| 申请跨区（片）调拨学校 | 第一志愿 | 第二志愿 | 第三志愿 | 第四志愿 | ||||||||
| 学校审查 意 见 | 公 章(校长签字) 年 月 日 | |||||||||||
| 跨出区教体局审批意见 | 公 章 年 月 日 | 跨入区教体局审批意见 | 公 章 年 月 日 | |||||||||
跨区、片调拨条件：
1．本行政区域内申请跨片调拨，户籍、居住地须超过4公里（或乘公交车8站）；
2．申请跨区、片调拨需提供公安部门核发的学生随父母或祖父母、外祖父母同户、同住的户籍本和与户籍情况一致的住房产权人的产权证等证明材料原件及复印件。