湖南师大附中梅溪湖中学学生特异性体质调查
为了全面了解学生体质状况，保证学校组织的各项活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1、填写是或否时在表格中打即可；2、填写疾病名称和医生建议按医院诊断和医生建议填写；3、填写监护人要求不能参加何种活动要以疾病名称特点和医生建议针对性提要求。
年级班级 |
| 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| ||||
监护人姓名 |
| 联系电话 |
| ||||||||
健康状况： | 曾患何种疾病： | ||||||||||
相关内 容 | 否 | 是 | 医院诊断疾病名称 或过敏(药)物、依赖物名称 | 医生是否有相关建议 | |||||||
是否为特异性体质（如过敏等） |
|
|
|
| |||||||
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、高血压、低血压、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病、哮喘等） |
|
|
|
| |||||||
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等） |
|
|
|
| |||||||
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等） |
|
|
|
| |||||||
是否患晕厥类疾病（如癫痫，不明原因晕厥） |
|
|
|
| |||||||
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁状态、焦虑状态、精神分裂症、癔病等 |
|
|
|
| |||||||
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等） |
|
|
|
| |||||||
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等 |
|
|
|
| |||||||
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等 |
|
|
|
| |||||||
其他疾病： |
| ||||||||||
监护人要求不能参加何种活动 |
| ||||||||||
家长意见： | |||||||||||